Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında yapacağınız talebinizin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde doldurarak, ıslak imzalı bir nüshasının bizzat elden veya noter aracılığı ile Harbiye, Mim Kemal Öke Cd. Lal Apt. No:23 D:3, 34367 Şişli/İstanbul adresine veya belgenin ıslak imzalı nüshasını Op. Dr. Duygu Mutlu KEP adresine  ([email protected]) elektronik posta yoluyla iletiniz. Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması halinde lütfen başvuruya ilişkin özel yetkiyi içerir vekaletname aslını ya da onaylı örneğini başvuruya ekleyiniz. Yaptığınız başvuruyu mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde yanıtlandıracağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

Adı- Soyadı
T.C. Kimlik No
Telefon Numarası
Adres
E-posta Adresi
Muayenehanemiz ile Olan İlişkiniz	(Sağlık hizmetinden yararlanan, İş ortağı, Çalışan adayı, Eski çalışan gibi)

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirimle yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• Elden teslim almak istiyorum.

İşbu başvuru formu, kliniğimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek ve varsa, kliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için tarafımızca ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutarız. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Op. Dr. Duygu Mutlu, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

Kişisel Veri Sahibi
Başvuru Tarihi
İmza